Vplyv DRG platieb na kvalitu zdr. starostlivosti

Platby a účinnosť zdravotnej starostlivosti na základe DRG

Diagnosticko-terapeutické skupiny (DRG) boli prvýkrát použité na platby nemocniciam v roku 1983 v rámci programu Medicare v USA. Vývoj tohto programu sa zrodil z potreby odkloniť sa od prístupu k financovaniu nemocníc založeného na platbách za služby, ktorý bol vo svojej podstate považovaný za neefektívny a stále drahší. Odvtedy sa platby za hospitalizáciu, na základe DRG, v medzinárodnom meradle široko prijímajú s explicitným cieľom zlepšiť efektivitu, predovšetkým kvôli trom hlavným prednostiam, ktorými sú:

1. platby za hospitalizáciu založené na DRG ponúkajú väčšiu transparentnosť financovania zdravotnej starostlivosti.
2. Platby sú založené na charakteristikách pacienta. Základom efektívnej platby za hospitalizáciu, založenej na DRG, je presný popis typu liečených pacientov (casemix).
3. Nemocničné platby založené na DRG sú formou „konkurencie na trhu“, ktorej cieľom je podporiť väčšiu efektívnosť v prípade absencie hospodárskej súťaže na trhu.

„Účinnosť“ je široko používaný termín, ktorý môže mať rôzne významy. Ekonómovia rozlišujú medzi technickou, nákladovou a alokačnou účinnosťou.

Technická účinnosť je definovaná ako maximalizácia výkonu pre dané vstupné úrovne alebo v tejto súvislosti ošetrenie čo najväčšieho počtu pacientov vzhľadom na dostupné zdroje. Nemocnice sú nákladovo efektívne, keď minimalizujú náklady na akúkoľvek danú úroveň výkonu. Alokačnú účinnosť je možné definovať pre výstupy aj pre vstupy. Optimálny mix výstupov (casemix) závisí od hodnoty každého výstupu, čo si vyžaduje posúdenie relatívnych hodnôt operácií a všetkých ostatných intervencií zdravotnej starostlivosti. Optimálna kombinácia vstupov závisí od relatívnej ceny každého typu vstupu, napríklad od platov lekárov a sestier.

Parametre,ktoré ovplyvňujú efektívne správanie v nemocničnom sektore môžu zahŕňaťnapríklad počet a typ liečených pacientov, jednotkové náklady a dĺžku pobytu. Miera,v akej DRG prispievajú k dosiahnutiu týchto foriem účinnosti, závisí odtoho, ako sa používajú na platobné účely.

Konkurenčná teória Yard Stick je navrhnutá tak, aby povzbudila poskytovateľov k zníženiu nákladov v kontextoch, v ktorých čelia obmedzenému konkurenčnému tlaku. Teda je účinná vtedy, ak sú regulované ceny prakticky nezávislé od nákladov jednotlivých poskytovateľov. V ideálnom prípade by ceny mali odrážať náklady efektívnych poskytovateľov stanovené pre všetkých.

Modely platieb u poskytvateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti

Pri nemocničných platbách založených na DRG systéme porovnávame tri základné formy platieb poskytovateľom používané v nemocničnom prostredí:

1. úhrada na základe nákladov (známa aj ako poplatok za službu),
2. model globálneho rozpočtu,
3. platby založené na DRG.

Pri úhrade na základe nákladov sú platby nemocniciam založené na nákladoch každého jednotlivého pacienta. Hlavnou metódou kontroly nákladov je špecifikovať cenník, v ktorom sú podrobne uvedené jednotkové platby, každého „predmetu služby“ (napríklad lieky, röntgenové vyšetrenie, postup). Nemocnice preto musia poskytnúť podrobne rozúčtované faktúry za každého liečeného pacienta, ale neexistuje motivácia obmedziť, aké ošetrenia poskytujú na poisteného pacienta.

Kontrola nákladov je jednou z kľúčových výhod globálnych rozpočtových opatrení, ktoré sa používajú v mnohých európskych systémoch zdravotnej starostlivosti, prinajmenšom vtedy, ak je rozpočtové obmedzenie dôveryhodné a záväzné a existuje oddelenie medzi platiteľom a nemocnicou ako poskytovateľom ZS. Toto rozdelenie je tradične prítomné v systémoch sociálneho zdravotného poistenia a od 90. rokov 20. storočia čoraz častejšie aj v systémoch financovaných z daní. Pevná platba je dohodnutá vopred na cieľovú úroveň činnosti - často špecifikovanú na úrovni špecializácie.

Platby za hospitalizáciu založené na DRG majú dve kľúčové vlastnosti. (1) Aktivita je popisovaná skôr pomocou DRG než podľa špecializácie. (2) Úhrada za DRG je do značnej miery stanovená vopred, pretože to určujú charakteristiky pacienta (najmä hlavná diagnóza), kategóriou DRG s fixnou „cenou“.

Tieto tri modely ponúkajú rôzne stimuly na dosiahnutie cieľov týkajúcich sa úrovní činností, kontroly výdavkov, kvality starostlivosti a troch typov efektívnosti.

Pokiaľ ide o kontrolu výdavkov, nemocničné platby založené na DRG fungujú lepšie ako úhrady na základe nákladov, ale nie tak dobre ako pri globálnych rozpočtoch. Potenciál zlepšenia kvality v rámci systému nemocničných platieb založenom na DRG môže závisieť od toho, či sú platby prispôsobené kvalite starostlivosti. Tam, kde platby za nemocnice založené na DRG poskytujú fixnú cenu za jednotku činnosti, sú nemocnice motivované zvýšiť aktivitu a minimalizovať náklady, a teda zlepšiť technickú účinnosť. Aj keď náhrada založená na nákladoch tiež podporuje zvýšenú aktivitu, neexistuje žiadna motivácia minimalizovať náklady. Nemocničné platby založené na DRG môžu ponúkať stimuly na zlepšenie alokačnej a nákladovej efektívnosti podporou poskytovateľov, aby zvážili ceny a množstvo vstupov, ktoré používajú. Môže tiež podporovať efektívne rozdeľovanie výstupov, ak ceny odrážajú ich relatívnu hodnotu, ale v praxi väčšina jurisdikcií stále zakladá ceny na nákladoch.

Napriek tomu celkovo môžu platby za hospitalizáciu založené na DRG poskytovať silnejšie stimuly k účinnosti v porovnaní s ktoroukoľvek z alternatív.

Nemocničné platobné systémy, založené na DRG, majú potenciál zvýšiť efektivitu poskytovania nemocničných služieb, a to viac ako iné modely platieb v nemocniciach. Dôvodom je, že existujú jasné stimuly pre nemocnice, aby pracovali tvrdšie, pretože sú vyplácané podľa počtu pacientov, ktorých ošetrujú, a tiež kvôli kontrole nákladov, pretože ceny, s ktorými sa stretávajú, sú stanovené nezávisle od vlastných nákladov. Tieto platobné charakteristiky povzbudzujú poskytovateľov, aby zlepšili svoju technickú a nákladovú efektívnosť a hľadali alokačnú účinnosť pri výbere vstupného mixu. Teoreticky možno platby za hospitalizáciu založené na DRG použiť na podporu alokačnej účinnosti v celkovom mixe výstupov produkovaných nemocničným sektorom ako celkom. Na to je potrebná cena priložená ku každému DRG, aby odrážala jeho spoločenskú hodnotu. V praxi sú však ceny DRG založené na nákladoch takmer vo všetkých krajinách, takže snaha o alokačnú účinnosť v tomto zmysle nie je súčasťou politiky platieb v nemocniciach založenej na DRG.

Empirické dôkazy sú zmiešané, pokiaľ ide o rozsah, v akom sa zlepšila účinnosť nemocničných platieb založených na DRG. Je to čiastočne kvôli heterogenite medzi krajinami, pokiaľ ide o spôsob fungovania nemocničných platobných systémov založených na DRG.

Všeobecne sa súhlasí s tým, že platby za hospitalizáciu na základe DRG ovplyvňujú ukazovatele účinnosti, ako je aktivita a dĺžka pobytu, aj keď platia rovnaké výhrady. Medzi nezamýšľané dôsledky môže patriť šetrenie (na kvalite), presúvanie nákladov, výber pacienta alebo kódovanie vyššieho kódu DRG za vyššiu cenu.

Možný vplyv nemocničných platieb založených na DRG na kvalitu starostlivosti

Kvalita starostlivosti je viacrozmerný koncept, ktorý pokrýva účinnosť, bezpečnosť, prístupnosť a odozvu starostlivosti, ale neexistuje zhoda v tom, ako by sa tieto opatrenia mali merať. Užitočným a široko používaným prístupom je prístup konceptualizovaný Donabedianom, ktorý popisuje, že opatrenia kvality sú svojou povahou zamerané buď na štruktúru, proces alebo na výsledok.

Štrukturálne opatrenia - ako napríklad kvalifikácia zdravotníckeho personálu alebo úroveň vybavenia - môžu predstavovať podmienky pre poskytovanie danej kvality zdravotnej starostlivosti, ale nie sú dostatočné na zabezpečenie vhodného procesu starostlivosti.

Procesné opatrenia by mali byť založené na klinických dôkazoch o účinnosti príslušného procesu a mali by byť v súlade s aktuálnymi odbornými znalosťami. Procesné ukazovatele môžu byť zraniteľnejšie než opatrenia týkajúce sa výsledku alebo štruktúry.

Spôsob stanovovania cien bude mať značný vplyv na snahu poskytovateľov o nákladovú efektívnosť a následne na kvalitu.

Zdá sa, že vo väčšine krajín, v ktorých je zavedený systém nemocničných platieb založený na DRG, zostáva monitorovanie a vykazovanie kvality starostlivosti neadekvátne.

Neúmyselným nepriaznivým vplyvom nemocničných platobných systémov založených na DRG na kvalitu starostlivosti by sa dalo potenciálne zabrániť úpravou stimulov platobného systému. Ak chce platiteľ/kupujúci zlepšiť kvalitu starostlivosti, platby je potrebné upraviť tak, aby odmeňovali nemocnice za dodatočné náklady/úsilie súvisiace so zvyšovaním kvality. Existujú rôzne možnosti na úpravu nemocničných platobných systémov založených na DRG na základe kvality starostlivosti. Zjednodušene existujú tri možnosti:

1. úroveň nemocnice,
   1. V rámci prvej možnosti by mohol byť celkový príjem z nemocnice upravený na základe ukazovateľov kvality na úrovni nemocnice.
2. hladina DRG-alebo všetkých DRGpre jeden stav,
   1. Podľa druhej možnosti, keď sú k dispozícii údaje o výsledkoch a/alebo liečebných procesoch na úrovni pacienta, je možné platby upraviť pre určité DRG na základe kvality všetkých pacientov liečených v rámci tohto DRG. Cieľom je podporiť lekársku prax, ktorá sa považuje za „dobrú kvalitu“, odklonom od stanovovania cien jednoducho na základe priemerných pozorovaných nákladov na hospitalizačný prípad.
3. úroveň individuálneho pacienta,
   1. Treťou možnosťou je prispôsobiť platby jednotlivým pacientom na základe kvality ich liečby, nezávisle od DRG, do ktorej sú zaradení. To si však vyžaduje spoľahlivé ukazovatele výsledkov pacientov. Vypracovanie takýchto ukazovateľov nie je vždy jednoduché, pretože pripisovanie určitého výsledku pacienta správaniu poskytovateľa (a nie zdravotnému stavu pacienta) môže byť kontroverzné. Ukazovatele zlej (alebo dobrej) kvality, na ktorých sú založené tieto sankcie (alebo odmeny), budú preto musieť byť veľmi podrobné a podliehať čo najmenšej polemike.

Samozrejme, je tiež možné mať systém, ktorý kombinuje rôzne prístupy, napríklad: úprava kvality na úrovni pacienta s globálnou platbou/úprava na kvalitu na úrovni nemocnice. Avšak základným predpokladom akýchkoľvek úprav platieb v systéme nemocničných platieb na základe kvality je dostupnosť informácií o kvalite starostlivosti.

Platobné systémy založené na DRG môžu predstavovať riziká pre kvalitu starostlivosti, ale môžu poskytovať aj príležitosti na zlepšenie kvality. Zavedenie DRG zvýšilo transparentnosť a uľahčilo porovnávanie a štandardizáciu starostlivosti. Tlak na efektivitu zavedený platobnými systémami založenými na DRG môže pomôcť zlepšiť organizáciu starostlivosti, urýchliť prijatie technológie a tým zlepšiť kvalitu. Nemocnice však môžu šetriť na kvalite ako na spôsobe šetrenia nákladov manipuláciou so službami/ starostlivosťou poskytovanou pacientom. Miera prijatia technológie sa môže spomaliť, ak nové technológie nespôsobia úspory nákladov. Tieto potenciálne nepriaznivé účinky nie sú zároveň nevyhnutnými dôsledkami platieb za hospitalizáciu založenými na DRG a je ich možné riešiť starostlivým navrhnutím schémy platieb.

Napriek rozsiahlemu zavedeniu systémov platby v nemocniciach založených na DRG od začiatku roku 2000 je dostupný výskum hodnotiaci vplyv systémov na kvalitu starostlivosti a výsledky pacientov príliš obmedzený na to, aby bolo možné vyvodiť akékoľvek pevné závery. Doterajšie obmedzené dôkazy nenaznačujú, že by zavedenie platby za hospitalizáciu založenej na DRG malo významný vplyv na výsledky pacientov.

Nemocničné platby založené na DRG poskytujú príležitosť lepšie merať kvalitu starostlivosti v nemocniciach. Je teda možné zlepšiť kvalitu poskytovaním explicitných stimulov pre procedúry/ošetrenia vyššej kvality, penalizáciou „nekvalitnej starostlivosti“, alebo poskytnutím finančných prostriedkov na zlepšenie výsledkov pacientov. To si vyžaduje neustále zdokonaľovanie údajov a ukazovateľov na monitorovanie kvality starostlivosti. V mnohých krajinách sa informácie o výsledkoch pacientov a kvalite procesov bežne nezbierajú. Ak sa však finančné mechanizmy stanú sofistikovanejšími, dopyt po informáciách týkajúcich sa kvality zdravotnej starostlivosti a ich ponuka sa určite zvýšia.