Nezrovnalosti v systéme DRG

CKS DRG

DRG dávky za rok 2019 v súčasnej databáze sú považované za nesprávne, keďže pri kontrole dát boli zistené vysoké anomálie (viac TU). CKS DRG tím pri kontrole všetkých dávok a kontaktovaní všetkých nemocníc zistil 5 chybových dávok. Importovanie opravných dávok do zastaralej databázy ÚDZS by bolo technicky náročné. Vzhľadom na tento fakt bola celá databáza migrovaná do novej infraštruktúry.

Rovnako závažné nezrovnalosti boli zistené v Kalkulačnej príručke a to najmä v účtovnej osnove a priradzovaní nákladových stredísk na skupiny a ich prepočtové kľúče.

Doposiaľ vykonané analýzy poskytujú prekvapivé výstupy, napr. že homogenita v rámci DRG skupín je značne variabilná, približne 400 DRG skupín má homogenitu nižšiu ako 50 % a 284 DRG skupín malo v roku 2019 početnosť menšiu ako 30 hospitalizačných prípadov. CKS DRG tím má však mierne pochybnosti o relevantnosti výstupov pre budúci rok vzhľadom na nízku kvalitu vstupných dát od PÚZS. Zároveň nástroj tvoriaci Definičnú príručku a Grouper - Pflege tool, funguje zatiaľ len na OS Windows XP alebo Windows 7, čo predstavuje značné spomalenie práce.

V druhej polovici mesiaca prebehlo stretnutie s českými kolegami z ÚZIS ČR za účelom zdieľania know-how a oboznámenia sa s plánovanými krokmi pre vylepšenie DRG systému v oboch krajinách. V priebehu leta sa do tímu CKS DRG pridalo 11 stážistov, ktorí vo veľkej miere prispievajú ku kultivácií DRG.

EKONOMICKÁ OBLASŤ

Na PS kalkulácie nákladov na hosp. prípad bol zaslaný návrh Kalkulačnej príručky 3. Všetky kapitoly aj prílohy prešli revíziou. Najzásadnejšie zmeny v rámci Kalkulačnej príručky boli zaznamenané v rôznych nezrovnalostiach v pôvodných prílohách 1 - Účtovná osnova a jej priradenie skupinám nákladových druhov, príloha 3 - Priradenie nákladových stredísk skupinám nákladových stredísk a príloha 4 - Prepočtové kľúče pre alokáciu nákladov z nepriamych na priame NS. Doplnenie nejasností a detailnejšia špecifikácia bola zaznamená najmä v kapitole 4 Kalkulácie nákladov pre definované skupiny nákladových stredísk (SNS). Revízia bola zameraná primárne na jasné definovanie pojmov a kompletizáciu vzorcov. Zároveň, bola vytvorená príloha 3a Členenie nákladových stredísk a príloha 8 Definovanie priamych nákladov, kde boli definované položky ktoré majú byť kalkulované priamo na pacienta.

V jednotlivých prílohách boli identifikované rozsiahle nezrovnalosti a nesúlad medzi konkrétnymi prílohami – najmä v prílohe 1 a medzi prílohami 3 a 4. Príloha 1 bola zrevidovaná podľa jednotnej logiky, boli doplnené analytické účty, odstránené duplikované účty, rozdelené účty do jednotlivých úrovni a najmä definovaná obsahová náplň každého jedného účtu. V rámci prílohy 2 bola doplnená intervenčná rádiológia do SNS 6a a 6b. V rámci nesúladu medzi prílohou 3b a prílohou 4 boli zjednotené kódy NS, odstraňované duplicity, predefinované NS podľa aktuálnych informácií (33 DRG nerelevantných NS boli definované ako relevantné NS). V prílohe 7 boli zrušené podmienky kalkulovania liekov do 300€ (viaceré nemocnice kalkulovali aj tieto náklady), rovnako podmienka 50€ pre materiál, boli doplnené jednotky pre meranie a taktiež SNS a SND.

Zároveň bol vytvorený dokument, ktorý detailne popisuje financovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti. V jednotlivých krokoch bola pomenovaná rôznorodosť s ktorou zdravotné poisťovne pristupujú k preplácaniu poskytovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti. Pri sumarizovaní tvorby a konvergencie základných sadzieb (ZS) boli identifikované rôzne nedokonalosti -napr. dve nemocnice s rovnakou skladbou pacientov (casemix) ale s rozdielnymi nákladmi za podmienky rovnakého počtu pacientov podľa aktuálneho nastavenia sú odmenené nespravodlivo. Nemocnica s vyššími nákladmi (čo môže byť spôsobené nižšou efektivitou) získa vyššiu ZS oproti nemocnici s nižšími nákladmi. Bolo definované čo je hradené v rámci DRG a čo všetko sa považuje za DRG nerelevantné náklady a teda by malo byť zabezpečené viaczdrojovým financovaním. Zároveň, boli analyzované osvedčené postupy zo zahraničia.

V budúcnosti budú predstavené konkrétne kritéria pre zaraďovanie PÚZS do jednotlivých DRG skupín nemocníc relevantných pre DRG.

Po akceptovaní dokumentu pracovnou skupinou financovania ústavnej zdr. starostlivosti bude dokument zverejnený na webovej stránke CKS DRG.

IT OBLASŤ

Prebieha dokončenie metodiky validácie a príprava analytického sumár o kvalite dát. CKS DRG tím plánuje poskytnúť spätnú väzbu jednotlivým PÚZS s identifikáciou najčastejších chýb. Jedná sa dokument, ktorý má dnes takmer 400 strán a obsahuje výstupy z jednotlivých kontrol.

Pri spustení prvej validačnej kontroly, ktorá mala cez 600 skriptov boli zistené viaceré závažné nezrovnalosti. Za najväčšiu nezrovnalosť je považovaná neaktuálna databáza, ktorá bola prevzatá z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). CKS DRG tím zistil extrémne anomálie pri jednom PÚZS a následne kontaktoval všetky PÚZS s kontrolou správnosti údajov ohľadom nahratia DRG dávok. Boli zistení ďalší 4 PÚZS, ktorí DRG dávku vôbec nemali nahratú alebo nemali nahratú opravnú DRG dávku. 1 PÚZS poslal opravnú DRG dávku, pretože si pri danej príležitosti uvedomil nesprávnosť tvorby kalkulácie implantátov na priame náklady.

Vzhľadom na problémy pri nahratí DRG dávok na ÚDZS, boli importované všetky dáta do novej databázy s modernou infraštruktúrou aj s dátami od zdravotných poisťovní pre porovnanie výstupov.

MEDICÍNSKA OBLASŤ

Medicínsky tím CKS DRG pokračoval v  spracovávaní spätnej väzby a príprave rôznych metodík a revízií, ktoré sú popísané nižšie.

KATALÓG PRÍPADOVÝCH PAUŠÁLOV

Koncom mesiaca jún sa začali vykonávať analýzy na uzavretie metodiky prepočtu relatívnych váh (RV) a metodika pre zaraďovanie pripočítateľných položiek. Zároveň sa pripravujú skripty pre výpočet nových RV. Podľa dostupných dát boli zistené neočakávané nízke koeficienty homogenity v rámci DRG skupín.  CKS DRG tím má mierne pochybnosti o relevantnosti výstupov pre budúci rok vzhľadom na nízku kvalitu vstupných dát.

DEFINIČNÁ PRÍRUČKA

CKS sa venuje zapracovávaniu relevantných pripomienok k podnetom spätnej väzby a pripravuje tretie kolo hlasovania per rollam pracovnej skupiny (PS DP) o podnetoch spätnej väzby.

Zároveň CKS začalo s predbežnou identifikáciou nehomogénnych a inak „problematických“ DRG skupín v rámci revízie DP, prostredníctvom analýz časových radov početnosti HP v DRG skupinách a predprípravou analýz, ktoré budú aplikované po ukončení validácie dát. Taktiež prebieha kontrola významovej zhodnosti algoritmov Definičnej príručky s názvami DRG skupín, nakoľko bolo CKS upozornené na ich potenciálnu nesúhlasnosť.

Zároveň CKS vydalo druhú verziu vysvetľujúceho dokumentu k Definičnej príručke, kde pribudli kapitoly zamerané na problematiku poradia dopytov a ostatných DRG a chybových DRG skupín (spolu s vizualizáciou porovnania priemerov súčasných hodnôt relatívnych váh (RV) pre jednotlivé MDC a ich segmenty, s priemernou hodnotou RV všetkých skupín).

PRAVIDLÁ KÓDOVANIA

Vypracúva sa jednotné stanovisko ohľadom poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci umelej pľúcnej ventilácie, ktoré je zatiaľ nejednoznačné definované v Pravidlách kódovania.

ZOZNAM ZDRAVOTNÝCH VÝKONOV

Slovenská nefrologická spoločnosť (SNfS) a Slovenská hematologická a transfuziologická spoločnosť (SHaTS) predstavili svoje pripomienky k skupine 8r (týkajúcej sa eliminačných metód a transfúzií). CKS porovnávalo pripomienky a návrhy spoločností voči dátam z posledných rokov od PÚZS. Možno spomenúť niekoľko zaujímavých situácií.

SHaTS upozornila CKS, že ZZV v súčasnom stave dáva možnosť vykázať podanie spolu 1 095 transfúznych jednotiek (TU) autológnych erytrocytov (8r233.10 – 8r233.n0), pričom napríklad pre podanie autológnej plazmy (8r252.1 – 8r252.9) je možné vykázať spolu 45 TU. Kontrola dávok ukázala, že nebolo nikdy vykázané podanie viac ako 9 TU počas hospitalizácie.

SNfS CKS poukázala na to, že niektoré často využívané metódy nemajú v ZZV priraditeľný kód (napr. SCUF). Rovnako sa pri kontrole ZV pre eliminačné metódy ukázalo, že v názvoch ZV sú používané časové intervaly v hodinách, aj v dňoch. Napriek tomu, či už sú zadané v hodinách, alebo dňoch, hranice sú rovnaké (napr. ZV pre peritoneálnu dialýzu 6-11 dní, pre hemodialýzu 144-264 hodín). CKS preto intervaly v názvoch ZV pre eliminačné metódy pre ZZV-2022 upraví a budú udávané jednotne v dňoch.

Úprava ZV intervenčnej rádiológie je náročný proces. CKS v spolupráci so Slovenskou rádiologickou spoločnosťou (SRS) intenzívne pracuje na návrhu, ktorý túto časť zoznamu upraví. Snahou je jednoznačne definovať ZV, aby nedochádzalo k pochybnostiam pri výbere ZV zo ZZV, zároveň dohliadnuť na to, aby ZV zasahovali do správnych skupín, a predísť významovo duplicitným ZV.